DOCUMENTS UTILES
Dans cette rubrique, parcourez le récapitulatif des documents à remplir lors de vos démarches administratives.
Échelle de Katz vierge – Annexe 3
Ce document doit être complété à chaque nouvelle prise en charge pour une toilette. Il est à rentrer via my carenet à l’OA du patient dans les 10 jours calendrier suivant la 1ère visite. Il est à renouveler tous les 3 mois. La toilette simple ou le forfait seront établis suivant le scoring, de dépendance établi par l'infirmière lors de la prise en charge.
Document de nécessité de prise en charge infirmière pour la préparation hebdomadaire de médicaments (administrer par voie orale) – Annexe 81
Ce document est valable pour une année à dater de la première demande et peut être complété par l'infirmière à la demande du médecin.
Accord pour recevoir le document justificatif (facture transparente) par lettre ou courrier électronique
Demande palliative médecin
Ce document doit être impérativement rempli par le médecin et envoyé ou déposé à l’OA du patient à l'attention du médecin-conseil, dans les 24 heures de la prise en charge palliative.
Demande de soins spécifiques
Ce formulaire est à compléter par l'infirmier(ère) accompagné d'un certificat médical spécifiant la nature de la perfusion ou de l'alimentation parentérale, la quantité en 24h, le nombre de gouttes/min. et la durée. Attention, cette demande n'est valable que 3 mois et est à renouveler, si besoin.
Demande palliative infirmier(ière)
Ce document est à compléter par l'infirmière titulaire et est à envoyer via My Carenet à l’organisme assureur du patient dans les 10 jours calendrier de la 1ère prise en charge. Attention, le forfait palliatif ne sera accordé par le médecin-conseil qu'après avoir reçu la demande du médecin (demande palliative médecin qui doit être remise dans les 24 heures voir document ci-dessus).
Certificat de désorientation
Ce document est à compléter par le médecin et permet au patient désorienté de recevoir des soins d'hygiène quotidiennement même si son état de dépendance lors de l'évaluation échelle de Katz ne le permettait pas. Par exemple, une toilette accordée pour 2 x semaine, sera d'office accordée tous les jours.
